Απεικόνιση Μαστού

Ο καρκίνος του μαστού αποτελεί την συχνότερη μορφή καρκίνου στον γυναικείο πληθυσμό, την συχνότερη μορφή καρκίνου στον πληθυσμό της Ελλάδας και την δεύτερη συχνότερη αιτία θανάτου από καρκίνο στη χώρα μας, μετά τον καρκίνο του πνεύμονα.

Η προσπάθεια που γίνεται σε παγκόσμιο επίπεδο όσον αφορά στην αφύπνιση των γυναικών, ούτως ώστε να λαμβάνουν μέρος στους προληπτικούς ελέγχους είναι αξιοσημείωτη και φαίνεται να αποφέρει αποτελέσματα, αφού παρατηρείται σημαντική βελτίωση στην πρόγνωση της νόσου.

Επιπλέον, η σημαντική πρόοδος που έχει σημειωθεί στο απεικονιστικό αλλά και στο θεραπευτικό κομμάτι συμβάλλει πολύ στην βελτίωση της πρόγνωσης.

Η ανίχνευση μεγάλου ποσοστού των περιστατικών γίνεται πλέον και σε προ κλινικό στάδιο, πριν να εκδηλωθεί η νόσος, δηλαδή προτού να είναι ψηλαφητό το εύρημα.

Η ιστολογική ταυτοποίηση αλλά κυρίως η ταυτοποίηση διαφόρων παραγόντων από τους παθολογοανατόμους επιτρέπουν πλέον την πολύ στοχευμένη θεραπεία. Η δυνατότητα της αντιορμονικής θεραπείας και οι πρόοδοι που έχουν σημειωθεί στα χημικοθεραπευτικά σχήματα και στην στοχευμένη ακτινοθεραπεία συμβάλλουν περαιτέρω στην σημαντική βελτίωση της πρόγνωσης της νόσου.

Όλα αυτά καθιστούν την πρόωρη ανίχνευση του καρκίνου του μαστού, σε προ συμπτωματικό στάδιο, υψίστης σημασίας.

Σε αυτό, η απεικόνιση του μαστού με την συνεχή πρόοδο που εμφανίζει, συμβάλλει τα μέγιστα.

Ποιες όμως είναι οι μέθοδοι που διαθέτουμε και με ποια σειρά πρέπει να γίνονται οι εξετάσεις;

Σημαντικό ρόλο παίζει πρωτίστως η κλινική εξέταση και η ψηλάφηση από τον γυναικολόγο ή μαστολόγο.

Ψηφιακή μαστογραφία, εντοπιστική λήψη και τομοσύνθεση

Η εξέταση που έχει καθοριστεί ως εξέταση πρώτης γραμμής στον προληπτικό έλεγχο του καρκίνου του μαστού είναι η μαστογραφία. Στην μαστογραφία αξιολογούμε μεταξύ άλλων την συμμετρία του μαζικού αδένα, την αρχιτεκτονική του, την ύπαρξη εστιακών αλλοιώσεων αλλά και την ύπαρξη ή μη μικροαποτιτανώσεων, εύρημα το οποίο μπορεί να υποδεικνύει αρχόμενη κακοήθεια.

Σε μη συμπωματικές γυναίκες, με αρνητικό οικογενειακό ιστορικό προτείνεται πλέον μια πρώτη μαστογραφία ως σημείο αναφοράς στα 35 και μετά να γίνεται προληπτικός μαστογραφικός έλεγχος ετησίως, από την ηλικία 40 ετών και μετά.

Εάν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό (συγγενικό πρόσωπο 1ου βαθμού, ιδιαίτερα η μητέρα) ο προληπτικός έλεγχος θα πρέπει να αρχίζει 10 χρόνια νωρίτερα από την ηλικία που νόσησε η μητέρα (π.χ. αν η μητέρα νόσησε 45 ετών, η κόρη θα πρέπει να αρχίσει τον προληπτικό έλεγχο σε ηλικία 35 ετών. Αν η μητέρα νόσησε σε ηλικία 65 ετών, η κόρη θα πρέπει να αρχίσει τον προληπτικό έλεγχο σε ηλικία 40 ετών, όπως ο λοιπός γυναικείος πληθυσμός).

Πλέον έχει καθιερωθεί η ψηφιακή μαστογραφία έναντι της απλής, ως εξέταση πρώτης επιλογής για τον προληπτικό έλεγχο του καρκίνου του μαστού.

Μια νέα μέθοδος που ήρθε για να αυξήσει την διαγνωστική ευαισθησία και την διαγνωστική ειδικότητα της ψηφιακής μαστογραφίας είναι η τομοσύνθεση.

Η τομοσύνθεση είναι επίσης μια ψηφιακή μαστογραφία κατά την οποία λαμβάνονται πολλές, λεπτές τομές του μαστού από διαφορετικές γωνίες και αποτυπώνουν έτσι μια τρισδιάστατη εικόνα του μαστού, συμβάλλοντας στην καλύτερη ανίχνευση εστιακών βλαβών του μαστού ή μικρών διαταραχών της αρχιτεκτονικής του μαστού, βοηθώντας στον περαιτέρω χαρακτηρισμό βλαβών του μαστού (σαφή όρια ή όχι, εντοπισμό του βάθους τους, μέγεθος στην 3η διάσταση), ενώ συμβάλλουν και στον καλύτερο χαρακτηρισμό των αποτιτανώσεων και μικροαποτιτανώσεων.

Η τομοσύνθεση συνήθως ζητείται ως περαιτέρω απεικόνιση σε διαγνωστικά διλήμματα, ενώ σε χώρες με πιο προηγμένα προγράμματα screening έχει καθιερωθεί ως μέθοδος πρώτης γραμμής στην πρόληψη.

Εκτός της τομοσύνθεσης, μπορεί να ζητηθεί μια εντοπιστική λήψη σε ευρήματα διαγνωστικά διφορούμενα. Σε αυτήν την περίπτωση η μέθοδος είναι ανάλογη της μαστογραφίας, με την διαφορά πως ασκείται τοπικά στο σημείο ενδιαφέροντος περισσότερη πίεση στο σημείο που θέλουμε να διευκρινίσουμε.

Υπερηχογράφημα μαστών, έγχρωμο υπερηχογράφημα μαστών και ελαστογραφία

Συμπληρωματικά με την μαστογραφία ζητάται από τους γυναικολόγους και μαστολόγους αλλά και από τους ακτινολόγους στις περισσότερες γυναίκες να γίνει και ένα υπερηχογράφημα μαστών. Ιδιαίτερα σε γυναίκες που έχουν πυκνό μαζικό αδένα, που αποτελούν και το μεγαλύτερο ποσοστό των γυναικών, ιδιαίτερα στις νέες ηλικίες, ο συμπληρωματικός υπερηχογραφικός έλεγχος είναι απαραίτητος, και αυτό γιατί η επικάλυψη των αδενικών στοιχείων που προκύπτουν στην μαστογραφία δύναται να εμποδίσει την ανάδειξη μικρών εστιακών βλαβών.

Επιπλέον, το υπερηχογράφημα μαστών ζητάται για να διευκρινιστούν ευρήματα που προέκυψαν σε μαστογραφικό έλεγχο. Το υπερηχογράφημα μπορεί δηλαδή να διακρίνει και να διαχωρίσει κυστικές από συμπαγείς βλάβες, να αναδείξει καλύτερα τα όριά τους και την θέση τους σχετικά με το μαζικό παρέγχυμα.

Με την χρήση του έγχρωμου Doppler, αυτό που βαφτίζεται και ως έγχρωμο υπερηχογράφημα μαστών, ελέγχουμε την αιμάτωση του μαζικού αδένα αλλά και εστιακών βλαβών και αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι του ελέγχου του μαστού με τον υπέρηχο.

Επιπλέον, με το υπερηχογράφημα έχουμε την δυνατότητα να ελέγξουμε καλύτερα και με μεγαλύτερη ακρίβεια τις μασχαλιαίες χώρες για την ύπαρξη ή μη διογκωμένων λεμφαδένων, κάτι που επίσης αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι του υπερηχογραφικού ελέγχου του μαστού. Αλλά και περιοχές στην περιφέρεια του μαζικού αδένα, όπως και έμπροσθεν του μείζονος θωρακικού μυός, που διαφεύγουν πιθανότατα του μαστογραφικού ελέγχου, απεικονίζονται και ελέγχονται ακριβέστερα με τον υπερηχογραφικό έλεγχο.

Η μέθοδος της ελαστογραφίας προσθέτει επιπλέον πληροφορίες και μας βοηθά στον περαιτέρω χαρακτηρισμό εστιακών κυρίως βλαβών που εντοπίζονται υπερηχογραφικά. Η μέθοδος της ελαστογραφίας χρησιμοποιεί κανόνες φυσικής για να απεικονίσει τον βαθμό ελαστικότητας των ιστών και των εστιακών βλαβών, χαρακτηριστικό που μπορεί να μας βοηθήσει να διαχωρίσουμε καλοήθεις από κακοήθεις βλάβες. Επιπλέον μπορεί να μας βοηθήσει να αναδείξουμε πιθανά τον βαθμό διήθησης των παρακείμενων ιστών από μια κακοήθη βλάβη.

Θα πρέπει εδώ να διευκρινίσουμε ότι στα πλαίσια της πρόληψης ο υπερηχογραφικός έλεγχος των μαστών θα πρέπει πάντα να συνδυάζεται με τον μαστογραφικό έλεγχο, εφόσον είναι 2 διαφορετικές μέθοδοι που αλληλοσυμπληρώνονται και δεν αντικαθιστούν η μία την άλλη.

Επιπλέον, ο υπέρηχος από μόνος του δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μέθοδος screening γιατί εξαρτάται κατά πολύ από τον διαγνώστη και γιατί δεν απεικονίζει ευρήματα όπως οι μικροαποτιτανώσεις, οι οποίες μπορεί να αποτελούν αρχικό στάδιο κακοήθειας.

Επίσης, εφόσον οι 2 αυτές εξετάσεις (μαστογραφία και υπέρηχος) αλληλοσυμπληρώνονται, θα πρέπει να γίνονται την ίδια χρονική περίοδο – με μια απόσταση λίγων ημερών η μια από την άλλη – για να είναι συγκρίσιμα τα ευρήματά τους.

Ο υπέρηχος μόνος του ως διαγνωστική μέθοδος μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε νεαρές, ασυμπτωματικές κοπέλες (κάτω των 35 ετών), με ελεύθερο οικογενειακό ιστορικό, ως μέθοδος προληπτικού ελέγχου ή ως διαγνωστική μέθοδος σε ψηλαφητά ευρήματα ή μαστωδυνία.

Μαγνητική Τομογραφία Μαστών

Μια τρίτη και πιο απαιτητική μέθοδος που κερδίζει έδαφος τα τελευταία χρόνια λόγω των πληροφοριών που μας παρέχει είναι η μαγνητική τομογραφία μαστών με ενδοφλέβια έγχυση σκιαγραφικής ουσίας.

Σε επίπεδο screening ο ρόλος της μαγνητικής τομογραφίας περιορίζεται βασικά στην παρακολούθηση ασυμπτωματικών γυναικών με μεταλλάξεις του γονιδίου BRCA 1 και BRCA 2, οι οποίες αυξάνουν την προδιάθεση για ανάπτυξη καρκίνου του μαστού.

Ο ρόλος της μαγνητικής τομογραφίας έγκειται κυρίως στην περαιτέρω διερεύνηση ευρημάτων, που προκύπτουν κατά τον μαστογραφικό ή/και υπερηχογραφικό έλεγχο. Επίσης, κερδίζει συνεχώς έδαφος στον προεγχειρητικό έλεγχο επιβεβαιωμένων κακοηθειών, για καλύτερο σχεδιασμό της χειρουργικής προσέγγισης και του θεραπευτικού πρωτοκόλλου, αλλά και προς ακριβέστερη απεικόνιση του άλλου μαστού.

Η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιεί επιπλέον χαρακτηριστικά και ιδιότητες των ιστών για να μας παρέχει επιπλέον πληροφορίες για την σύσταση τους, όπως π.χ. για την πυκνότητα των κυττάρων τους (ακολουθίες διάχυσης) ή για τον βαθμό και την ταχύτητα αιμάτωσής τους (δυναμικές λήψεις του σκιαγραφικού). Όλες αυτές οι πληροφορίες, σε συνδυασμό με τις πληροφορίες των λοιπών απεικονιστικών εξετάσεων και των κλινικών πληροφοριών μας οδηγούν σε μεγαλύτερη ακρίβεια της διάγνωσης μας.

Σε αυτό προστίθενται ολοένα και νεότερες τεχνικές οι οποίες χρησιμοποιούν επιπλέον πληροφορίες του μεταβολισμού των κυττάρων και τις μετατρέπουν σε εικόνα.

Άλλες τεχνικές

Σε προσπάθεια αναζήτησης και νέων τεχνικών ως μεθόδων ανίχνευσης του καρκίνου του μαστού τα τελευταία χρόνια πραγματοποιούνται ακτινολογικές εξετάσεις με χορήγηση ιωδιούχου ενδοφλέβιου σκιαγραφικού μέσου (μαστογραφία), οι οποίες έχουν σκοπό να συνδυάσουν την πληροφορία που έχουμε από την μαστογραφία με την πληροφορία ως προς την αιμάτωση του ιστού που μας δίνει η δυναμική χορήγηση του σκιαγραφικού μέσου.

Σε προ κλινικό στάδιο εξετάζεται και η αξονική τομογραφία μαστού, με ανάλογο σκεπτικό, να αξιοποιήσει δηλαδή, τις πληροφορίες που παρέχει μια εξέταση με ιοντίζουσα ακτινοβολία (π.χ. ανάδειξη μικροαποτιτανώσεων) σε συνδυασμό με τις πληροφορίες που μπορεί να πάρει κανείς για την σύσταση του ιστού κατόπιν χορήγησης ιωδιούχου σκιαγραφικού μέσου.

Απεικόνιση των μαστών κατόπιν αποκατάστασης με ενθέματα σιλικόνης

Κατόπιν μιας πλαστικής χειρουργικής επέμβασης και εναπόθεσης ενθεμάτων σιλικόνης στους μαστούς, η προληπτική απεικονιστική εξέταση των μαστών εξακολουθεί να είναι υψίστης σημασίας, ειδικά στην περίπτωση που η επέμβαση έγινε καθαρά και μόνο για αισθητικούς λόγους, οπότε και ο μαζικός αδένας παραμένει ολόκληρος στον μαστό.

Η ποιότητα της μαστογραφίας σε αυτήν την περίπτωση είναι μειωμένης διαγνωστικής αξίας τόσο για τον έλεγχο του μαζικού αδένα όσο και για τον έλεγχο των ενθεμάτων.

Σε αυτήν την περίπτωση ο ρόλος του υπερήχου είναι πιο σημαντικός ενώ κερδίζει ολοένα έδαφος και ο έλεγχος με μαγνητική τομογραφία.

Καθοδηγούμενες βιοψίες, συρματοδηγός, clips

Σε περίπτωση ύποπτων ευρημάτων οι απεικονιστικά καθοδηγούμενες βιοψίες αυτών, είτε με τον υπέρηχο, είτε με την μαστογραφία είναι μέθοδοι κομψές, εύκολες και σχετικά ανώδυνες, οι οποίες βοηθούν και καθορίζουν τα περαιτέρω διαγνωστικά και θεραπευτικά βήματα.

Επίσης με την βοήθεια των απεικονιστικών μεθόδων (μαστογράφος, υπέρηχος) μπορούμε προ εγχειρητικά να μαρκάρουμε ευρήματα με clips ή με συρματοδηγό και να προσανατολίσουμε έτσι τον χειρουργό καλύτερα ούτως ώστε να επιτευχθεί ένα καλύτερο αποτέλεσμα.

Αλλά και πριν την έναρξη μια προεγχειρητικής φαρμακευτικής θεραπείας (neoadjuvant chemotherapy), μπορεί να μαρκαριστεί το εύρημα για να αξιολογηθεί καλύτερα η αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

Καρκίνος του μαστού στους άνδρες

Ο καρκίνος του μαστού στους άνδρες είναι σπάνιος (1%), ανιχνεύεται όμως με τις ίδιες απεικονιστικές μεθόδους, όπως στις γυναίκες.

Πρώτα βήματα κι εδώ είναι η μαστογραφία και ο υπέρηχος των μαστών ενώ η μαγνητική τομογραφία των μαστών ενδείκνυται κυρίως σε μεγάλα ευρήματα οπότε και θέλουμε να ελέγξουμε για πιθανή διήθηση των παρακείμενων ιστών.

Η συχνότερη αιτία απεικόνισης του ανδρικού μαστού είναι ο έλεγχος για γυναικομαστία, για διόγκωση δηλαδή του μαζικού αδένα, μονόπλευρη ή αμφίπλευρη και για παρακολούθηση αυτής.

Σύνοψη

Συνοψίζοντας θα πρέπει να κρατήσουμε τα εξής:

• Ο προληπτικός έλεγχος για τον καρκίνο του μαστού σε συνδυασμό με τις πιο στοχευμένες και εξειδικευμένες θεραπευτικές μεθόδους έχουν μειώσει σημαντικά την θνησιμότητα.
• Προληπτικά κάνουμε μαστογραφία και – στις περισσότερες περιπτώσεις – υπερηχογράφημα μαστών.
• Διαθέτουμε εξετάσεις κατά τις οποίες εξαντλούμε τις δυνατότητες μας όσον αφορά στην απεικόνιση των ιστών τόσο για την πρόληψη όσο για την διάγνωση και τον σχεδιασμό των θεραπευτικών πρωτοκόλλων.
• Διαθέτουμε μεθόδους που μπορούν να καθοδηγήσουν τους θεράποντες ιατρούς, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για μικρά ευρήματα ή για ευρήματα κατόπιν προεγχειρητικής χημειοθεραπείας.
• Διαθέτουμε αξιόλογες απεικονιστικές μεθόδους για το screening των γυναικών με γονιδιακές μεταλλάξεις και για γυναίκες με ενθέματα σιλικόνης.
• Μπορούμε να εφαρμόσουμε όλες τις απεικονιστικές μας μεθόδους και σε άνδρες με ευρήματα στον μαστό.
• Υπάρχει μεγάλο επιστημονικό ενδιαφέρον και γίνεται αναζήτηση ολοένα και νέων απεικονιστικών μεθόδων για την απεικόνιση του καρκίνου του μαστού.

Μαρία Τριανταφύλλου
Ιατρός -Ακτινοδιαγνώστρια στην Κομοιατρική